- Стаж пилотов. Особое внимание уделяется Командиру Воздушного Судна (КВС), его налёту, программе переподготовки с должности 2-го пилота на КВС, и с Ту-134 на Боинг 737.
- Общая подготовка пилотов. Уровень владения английским языком, психологическое состояние, усталость экипажа перед полётом.
Второй пилот прошёл невероятно ускоренные курсы английского языка (800 часов за 13 недель). Оценки, проведенные опытными преподавателями английского языка, показывают, что качественное усвоение материала при подобном темпе, особенно при изучении языка с "нуля", практически невозможно. Это подтверждают и результаты трёх письменных тестов на которых 2-й пилот выполнил 74%, 36%(!) и 70% заданий. В процессе тренажерной подготовки инструктора многократно отмечали, что 2-му пилоту необходимо обращать больше внимание на соблюдение инструкция по взаимодействию и технологии работы экипажа , особенно в части информирования другого члена экипажа голосом. Отмечалось, что необходима дополнительная тренировка при полетах с несимметричной тягой и большее внимание контролю положения самолета и скорости полета при заходе на посадку.
В результате в одной кабине оказались неопытный Командир имеющий налёт на Боинге 1190 часов (из них менее 500 командиром) и 2-й пилот с приличным общим лётным стажем (большей частью на Ан-2), но менее полугода летающий на Боинге. К тому же владеющий английским на уровне недостаточном для выполнения полетов на самолете, имеющем техническую документацию только на английском языке.
Предполетный отдых КВС составил около 15 часов, однако, за прошедшие трое суток, он выполнил 6 полетов (2 их них ночью) со значительными нарушениями ограничений по времени труда и отдыха и был практически лишен полноценного ночного отдыха. Таким образом, КВС в процессе подготовки и выполнения аварийного полета мог испытывать усталость.
Одна из пассажирок отправляет SMS своему знакомому в Великобритании. Сообщение было отправлено перед запуском двигателя, примерно в 20:59. Пассажирка сообщает, что очень сильно напугана, так как при предполетном обращении к пассажирам голос Командира звучал как голос "совершенно пьяного человека". Среди пассажиров возникло сильное беспокойство, но бортпроводники сказали, что все нормально. Судебно-медицинская экспертиза останков КВС установила «наличие этилового алкоголя в его организме перед смертью».
Тем временем в Перми их ждали следующие метеоусловия : ночь, видимость 10 км, слабый дождь, сплошная облачность, нижняя граница 300 м.
Комиссия расшифровала содержимое самописцев и всесторонне их исследовала. Особенно интересовало состояние пилотов и поведение самолёта, который получил разрешение на взлёт с отключенным автоматом тяги.
Расшифровка переговоров показала, что от момента фактически имеющейся записи до начала снижения пилоты непрерывно были заняты программированием компьютера управления полетом для выполнения снижения и захода на посадку в аэропорту Перми. При этом стандартные схемы подхода по приборам к Перми в памяти компьютера отсутствовали, и экипаж был вынужден "заводить" маршрут по точкам. Занимался этим в основном второй пилот, который «испытывал очевидные трудности при ручном программировании маршрута подхода и вводе данных». Занятый программированием, экипаж подготовку к снижению не закончил, предпосадочную подготовку не проводил, контрольную карту "Перед снижением" не выполнял.
В процессе снижения КВС постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной. Подобные мелкие ошибки, как правило, допускаются тогда, когда человек находится не в оптимальном рабочем состоянии. Инструментальный анализ речи КВС показал, что, по крайней мере, в течение последних 30 минут полета, у него наблюдался высокий уровень психо-эмоционального напряжения, который на 40-70% превышал нормальный рабочий уровень. Наиболее вероятными причинами повышенного психо-эмоционального напряжения КВС явились наличие алкоголя в его организме или накопленная усталость, а, скорее всего, комбинация этих факторов.
«Необходимо также отметить, что речь членов экипажа изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач, что не позволяло им в должной мере концентрировать внимание на решение неотложных задач по управлению воздушным судном. Отмеченные негативные моменты поведения, безусловно, не способствовали поддержанию оптимального оперативного внимания экипажа в целом, провоцируя фрагментацию и деформацию образа восприятия реальной полетной ситуации, что неизбежно приводит, в случаях непредвиденного осложнения или изменения условий полета, к возникновению ошибочных действий».
К аэропорту Перми из-за ошибок экипажа ещё при предполётной подготовке самолёт подошёл со смещением в 4,5 километра в определении текущего местоположения самолета бортовым компьютером. На навигационном дисплее лётчики видели траекторию, ведущую их к приводу на ВПП, в то время как фактически она проходила через середину. Диспетчер контролировал заход по локатору и видел истинное положение самолёта, и начал выводить экипаж на привод.
В остающиеся до катастрофы 10 минут происходит столько событий, что в отчёте они занимают 15 страниц, написанных на удивление сочным языком, с всевозможными графиками и схемами. Привести их в этой заметке целиком не считаю целесообразным, а постараюсь процитировать ключевые места. Для желающих полной версии есть сам документ.
«В период времени 22:57 – 22:57:20 экипаж интенсивно обсуждает направление следующего разворота, причем КВС уверен, что разворот будет влево, тогда как второй пилот – что вправо. Данная дискуссия была прервана диспетчером, который дал указание выполнять правый разворот на курс обратный посадочному и снижаться 2100 метров. В процессе разворота, при занятии эшелона, произошло автоматическое отключение автомата тяги. К этому моменту "вилка" по оборотам составила около 20%, что создало значительный кренящий момент влево и вынудило автопилот начать отклонять штурвал по крену вправо для сохранения установленного угла крена в развороте».
«Судя по переговорам, отключение автомата тяги было замечено экипажем. КВС дал указание второму пилоту управлять двигателями вручную. В ходе всего дальнейшего полета РУДы вручную перемещались синхронно, и никто из пилотов не контролировал работу двигателей по оборотам. Попытки выравнивания оборотов экипаж не предпринимал. На отдельных этапах полета это приводило к существенной разнице в тяге двигателей и создавало значительный разворачивающий и кренящий момент влево. Руль направления экипажем для устранения скольжения не использовался, что приводило к необходимости отклонения штурвала по крену (сначала это делал автопилот, а после его отключения пилотирующий пилот) для балансировки самолета. Проанализировав действия членов экипажа по управлению самолетом при полете с несимметричной тягой, Комиссия делает вывод об отсутствии у них базовых навыков полета на многодвигательных самолетах с разнесенными двигателями».
«Все это время, несмотря на активированный режим смены эшелона, самолет не снижался. Это объясняется логикой работы автопилота: при одновременном задании новой скорости полета и режима смены эшелона, сначала будет достигнута заданная скорость, а затем начнется снижение».
«Диспетчер проинформировал экипаж, что радиальное удаление составляет 16 км, боковое 10 км и, обратив внимание экипажа, что текущая высота была около 1800 метров, спросил: "Вы снижаетесь? 1800 у меня показывает».
«Второй пилот ответил, что снижаться надо 600 метров, и КВС тут же доложил диспетчеру, что снижается 600 метров. Далее последовала фраза второго пилота: "Нцв, а чего он не снижается то, нцв, heading selectы нажал". Данная фраза, а также некоторые другие фразы, сказанные ранее, показывают, что второй пилот имел слабые знания по режимам автоматического полета (AUTOFLIGHT) и их комбинациям. КВС в раздраженной форме объяснил второму пилоту, что режим heading select не имеет отношения к снижению, что надо ставить режим LVL CHG».
« В 23:05:15 самолет был выведен из разворота на курс 160°. По информации, которую экипаж наблюдал у себя на дисплее, следуя с данным курсом, самолет вышел бы на посадочный курс на удалении 14-15 км от торца ВПП (удаление точки входа в глиссаду 12.6 км). Фактически же самолет выходил на посадочный курс на удалении 9-10 км от торца, что было ближе точки входа в глиссаду, и она, скорее всего, не могла быть захвачена при нахождении самолета на высоте 600 метров. Диспетчер определил по локатору, что воздушное судно пересечет посадочный курс в районе 9-10 км и проинформировал об этом экипаж, однако каких-либо указаний на изменение курса не давал. Экипаж принял информацию диспетчера и доложил, что: «… механизация выпущена, заход обеспечим».
«В 23:06:04 второй пилот дал команду на выпуск закрылков в положение 30°. В соответствии со стандартной процедурой довыпуск закрылков в посадочное положение осуществляется после захвата глиссады. КВС не воспринял этой команды, так как был в это время занят переговорами с диспетчером Подхода, который перевел его на связь с диспетчером Старта. Второй пилот еще дважды повторил команду, прежде чем она была выполнена. После третьего обращения, командир, находясь в высокой степени напряжения, попросил, чтобы второй пилот всё делал сам: выпускал закрылки, устанавливал скорость и управлял тягой. Фактически экипаж уже начал, говоря языком авиационной психологии, “отставать от самолёта” и из-за своего малого опыта не мог в нужном темпе выполнять предписанные процедуры».
«Второй пилот, стал увеличивать режим работы двигателей. РУДы перемещались синхронно, сначала до 27°, а затем и до 40°, что привело к созданию значительного кренящего момента влево. Парируя данный кренящий момент, автопилот отклонил штурвал по крену вправо, на максимально возможную для него (автопилота) величину, которого не хватало для парирования возмущающего момента от двигателей и самолет, с момента времени 23:06:35, начал крениться влево с постоянной угловой скоростью около 2°/сек. Занятый контролем скорости полета, второй пилот не заметил начала кренения самолета. КВС в этот период непрерывно вел радиосвязь с диспетчером старта, уточняя последние метеоусловия. Нижний край облачности был расположен на 240 метров, таким образом полет проходил вне видимости наземных ориентиров».
«Только в 23:06:48, когда величина левого крена достигла 32°, второй пилот взялся за штурвал и отклонил его дополнительно на правый крен, переведя автопилот в канале крена в режим совмещенного управления (CWS ROLL). Вероятно второй пилот не был досконально знаком с режимом совместного управления с автопилотом и, продолжая удерживать штурвал, непреднамеренно прикладывает усилие и в продольном канале, вследствие которого автопилот переходит в режим совмещенного управления и по тангажу (CWS PITCH)».
«Заметив только лишь увеличение скорости, но не контролируя тангаж, второй пилот уменьшает тягу двигателей. Не парируя возникший кабрирующий момент и не замечая увеличение тангажа (до 20° к 23:07:27) и рост высоты, второй пилот допускает снижение скорости до 110 узлов. Командир вплоть до этого момента не контролировал положение ВС и только сейчас, заметив уменьшение скорости, произносит "добавляй"».
«КВС, после некоторой паузы, подтвердил диспетчеру факт набора высоты. Диспетчер, видя непосадочное положение самолета, в 22:07:55, дал указание выполнять правый разворот на курс 360° и снижаться 600 метров, фактически прекращая дальнейшее выполнение захода. КВС подтвердил указание, однако стал вести переговоры с диспетчером о возможности выполнения посадки без повторного захода. Такие переговоры продолжались непрерывно вплоть до 23:08:53, причем диспетчер 3 раза давал указание о снижении до 600 метров и выполнении правого разворота на курс 360. КВС все три раза подтверждал данное указание, но экипаж не выполнял ее. Почувствовав неадекватность поведения экипажа, диспетчер, в 23:08:36, запросил:"…у вас все нормально в экипаже?", на что получил ответ КВС: "…подтверждаю"».
«В процессе ведения переговоров с диспетчером КВС периодически вмешивался в пилотирование самолетом (резкие отклонения штурвала по крену и тангажу). Так он дважды несоразмерно, резко отклонил штурвал вправо, что привело к созданию правого крена сначала 17°, а затем и 50°, со срабатыванием звуковой сигнализации большого крена "Bank angle". После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А! Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул самолет в горизонтальный полет. Однако, при этом самолет вновь был переведен в набор высоты (тангаж 15°-16°), который никем из пилотов замечен не был. В результате вновь произошла потеря скорости до 113 узлов».
Около минуты пилоты оба потерявшие контроль над ситуацией пытаются передать друг другу управление машиной. В итоге с момента времени 23:09:03 и до конца полета самолетом управлял КВС. Резкие, несоразмерные движения штурвалом по крену, то в одну то в другую сторону, при полном отсутствии контроля и управления по тангажу, говорят о том, что КВС потерял пространственное положение из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте с прямой индикацией. Второй пилот, видя такие действия командира, пытался остановить его:"(нцв...), ...что мы делаем-то?!... ". Однако КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. В 23:09:14 он совершает критическую ошибку - резко отклоняет штурвал влево, до упора.
"Самолет выполняет практически "бочку" с резким увеличением отрицательного тангажа до 65°. Из такого положения, не имея достаточного запаса высоты, даже несмотря на большую скорость самолета (около 250 узлов в момент столкновения) и реализованную вертикальную перегрузку в 4.3 ед., вывести самолет было невозможно".
Заключение Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).
Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии "вилки" в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие "вилки" в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
По результатам судебно-медицинской экспертизы установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.
